Formularz grantobiorcy

1 - TYTUŁ INNOWACJI

Nazwa innowacji

2 - DANE WNIOSKODAWCY

Osoba fizyczna 1

Imię

Nazwisko

Adres korespondencyjny

Ulica

Nr budynku

Nr lokalu opcjonalne

Kod pocztowy format xx-xxx

Miejscowość

Telefon tylko cyfry

Email

Osoba 2

Imię

Nazwisko

Adres korespondencyjny

Ulica

Nr budynku

Nr lokalu opcjonalne

Kod pocztowy format xx-xxx

Miejscowość

Telefon tylko cyfry

Email

3 - OPIS INNOWACJI

Na czym polega innowacja? Jak można krótko ją określić, opisać?

4 - DIAGNOZA PROBLEMU I OPIS ODBIORCÓW INNOWACJI

Na jaki problem odpowiada innowacja? Do kogo jest skierowana? Co tą grupę wyróżnia? Jakie ma potrzeby? Z jakiego powodu są to osoby wykluczone lub zagrożone wykluczeniem?

5 - ZMIANA JAKĄ WPROWADZA INNOWACJA

Jak proponowane rozwiązanie wpłynie na opisany wyżej problem? Co zmieni w życiu grupy odbiorców? Jak wypłynie na włączenie społeczne adresatów? Dzięki czemu zapobiegnie procesowi wykluczenia społecznego?

6 - MOŻLIWOŚĆ SKALOWANIA INNOWACJI

Czy innowacja ma potencjał do bycia zastosowaną na dużą skalę, dla szerokiej grupy odbiorców? Czy wypracowane rozwiązanie może zostać rozszerzone na inne grupy docelowe lub być stosowane w innym kontekście? W jaki sposób? Jakie jej cechy pozwalają na takie rozszerzenie?

7 - OCZEKIWANE EFEKTY WDROŻENIA INNOWACJI

Co będzie efektem podjętych działań? Jakiego rodzaju zmiany w sytuacji grupy docelowej będzie można obserwować po realizacji projektu?

8 - OBSZAR WYKLUCZENIA/ZAGROŻENIA WYKLUCZENIEM ODBIORCÓW INNOWACJI

Z jakim wyzwaniem borykają się odbiorcy innowacji? Zaznacz te, które najlepiej pasują – maksymalnie 3

Ubóstwo

Sieroctwo

Bezdomność

bezrobocie lub inne trudności w dostępie do rynku pracy

niepełnosprawność ( w tym długotrwała lub ciężka choroba)

wiek

przemoc w rodzinie

samotne rodzicielstwo lub wielodzietność

alkoholizm lub narkomania

zdarzenia losowe i sytuacje kryzysowe w tym klęski żywiołowej lub ekologicznej dyskryminacja ze względu na płeć

dyskryminacja ze względu na rasę i/lub pochodzenie etniczne, narodowość dyskryminacja ze względu na religię, wyznanie, światopogląd

dyskryminacja ze względu na orientację seksualną

wielodzietność, samotne rodzicielstwo

trudności w integracji cudzoziemców

trudności w przystosowaniu do życia po zwolnieniu z zakładu karnego

trudności w dostępie do oferty kulturalnej

trudności komunikacyjne w tym wynikające z miejsca zamieszkania

Inne

9 - INNOWACYJNOŚĆ ROZWIĄZANIA

Pomóż nam lepiej zrozumieć wyjątkowość pomysłu. Czy podobne rozwiązania są stosowane w Polsce albo na świecie? W jaki sposób proponowany projekt wnosi nową wartość w rozwiązanie zdefiniowanego problemu? Czym projekt wyróżnia się na tle innych, realizowanych w tym zakresie?

10 - PLAN DZIAŁANIA

OKRES PRZYGOTOWAWCZY

Co planujesz zrobić aby przystąpić do testu innowacji? Jakie działania musisz podjąć aby test mógł się odbyć? Co opracować? Kogo zaangażować? W jakim terminie? Okres ten nie może przekroczyć 3 miesięcy.

Działanie

Termin

Koszt

zł

Dodaj kolejne

OKRES TESTOWANIA

Jak będzie przebiegał proces testowania? Kogo musisz zaangażować do testu? Jakie działania należy podjąć aby uzyskać wiarygodne wyniki testowania? W jakim terminie będzie się odbywał? Ile osób będzie testowało innowacje? Okres ten nie może przekroczyć 6 miesięcy.

Działanie

Termin

Koszt

zł

Dodaj kolejne

11 - WNIOSKOWANA KWOTA GRANTU

Jaka jest wnioskowana, całościowa kwota grantu?

zł

12 - ZESPÓŁ PROJEKTOWY I JEGO DOŚWIADCZENIE

Kto będzie odpowiedzialny za realizację zadań w projekcie? Jakie doświadczenie w planowaniu i wdrażaniu innowacji społecznych mają te osoby?

13 - CZY UBIEGAŁEŚ/-AŚ SIĘ O GRANT W TEMACIE: INKUBACJA INNOWACJI SPOŁECZNYCH W TEMACIE WYKLUCZENIA SPOŁECZNEGO U INNEGO INKUBATORA WYBRANEGO DO DOFINANSOWANIA W RAMACH KONKURSU NR POWR.04.01.00-IZ.00-00-022/18 NA INKUBACJĘ INNOWACJI SPOŁECZNYCH W RAMACH DZIAŁANIA 4.1 PROGRAMU OPERACYJNEGO WIEDZA EDUKACJA ROZWÓJ NA LATA 2014-2020?

Nie

Tak

Nazwa Inkubatora

Termin realizacji projektu

Nazwa projektu

14 - OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY

Oświadczenia wnioskodawcy/wniodawców, klauzula zgody i klauzula informacyjna

Dopuszczalne pliki graficzne jpg lub png oraz pliki pdf maksymalnym rozmiarze 2MB

Załącz plik Oświadczenia wnioskodawcy/wniodawców, klauzula zgody i klauzula informacyjna

Oświadczenie RODO

Dotyczy ono tylko Wnioskodawców, którzy w ramach składania wniosku przekazują dane osobowe innych osób niż swoje własne.

Dopuszczalne pliki graficzne jpg lub png oraz pliki pdf o maksymalnym rozmiarze 2MB

Załącz plik - Oświadczenie RODO

Wniosek o grant